آشالازی و هرآنچه باید در مورد آن بدانیم

آشالازی را بشناسید و درمان کنید.

مقدمه:

بین مری و معده یک دریچه عضلانی به نام اسفنکتر تحتانی وجود دارد که پس از بلع غذا باز می‌شود تا مواد غذایی و مایعات به راحتی وارد معده شوند.

در صورتی که در عملکرد این دریچه اختلالی ایجاد شود و راه ورود به معده بسته شود، مشکلات متعددی ایجاد می‌شود. همانگونه که در بیماری آشالازی اتفاق می‌افتد.

اگر مایلید در این زمینه اطلاعات بیشتری کسب کنید، به خواندن ادامه دهید.

آشالازی (Achalasia) و اهمیت درمان آن

آشالازی نوعی اختلال حرکتی است که مانع عبور غذا از مری و ورود آن به معده می شود.

در این بیماری نادر اعصاب و عضلات دیواره مری آسیب می بینند و مانع از عملکرد مناسب آن می شوند.

در نتیجه، حرکات دودی مری کاهش می یابد و اسفنکتر تحتانی مری (LES) که آن را به معده متصل می کند، پس از بلع شل نمی شود تا راه ورود غذا به معده باز شود.

این امر منجر به تجمع غذا در مری، مشکل بلع، سوزش سر دل، کاهش وزن، سوء تغذیه، و مشکلات ریوی می شود و کیفیت زندگی فرد  را تحت اشعاع خود قرار می دهد.

از آنجا که بی توجهی به آشالازی به مرور زمان آن را به یک مشکل جدی تبدیل می کند، و بخصوص با توجه به اینکه این عارضه احتمال ابتلا به سرطان مری را افزایش می دهد، تشخیص به موقع آن از اهمیت زیادی برخوردار است.

در این تصویر ورود غذا از مری به معده و پس ازدن آن را می توانید ببینید

درمان این بیماری به دو روش جراحی و غیر جراحی صورت می گیرد.

در روش جراحی درمان آشالازی بصورت لاپاراسکوپی است و حتما باید توسط فلوشیپ فوق تخصصی جراحی لاپاراسکوپی پیشرفته انجام گیرد.

وظیفه مری انتقال غذا و مایعات به معده است و در بیماری آشالازی  این وظیفه مخدوش می شود

 

آشالازی چیست؟

کلیات

بیماری آشالازی نخستین بار در سال 1672 (توسط سر توماس ویلیس) معرفی شد و در سال 1929 اصطلاح آشالازی به آن اطلاق گردید.

آشالازی به معنای ناتوانی در ریلکس شدن (Failure to relax) است که به عدم توانایی اسفنکتر تحتانی مری (حلقه عضلانی بین مری و معده) در باز کردن راه عبور غذا به معده اشاره می کند.

این اسفنکتر غالبا بسته است تا مانع برگشت محتویات معده به مری شود، اما پس از بلع باز می شود تا غذا به راحتی وارد معده شود.

در آشالازی این عملکرد مختل می شود.

بعلاوه، فشار اسفنکتر تحتانی در هنگام استراحت (زمانی که بلع انجام نمی شود) به طور غیر طبیعی بالا می رود و ماهیچه های نیمه پایینی مری نیز به خوبی منقبض نمی شوند.

همه اینها باعث ضعیف تر شدن امواج دودی (پریستالتیک) مری و ممانعت از ورود غذا به معده می شود.

 

مراحل بیماری

آشالازی سه مرحله یا سه نوع دارد:

مرحله اول

در این مرحله اسفنکتر تحتانی به درستی باز نمی شود و انقباضات بخش پایینی مری ضعیف یا متناوب است.

در این مرحله دیسفاژی (مشکل بلع) خفیف است و بیماران با یادگیری تجربی، عادات غذایی خود را متناسب با این مشکل تنظیم می کنند.

اگر در این مرحله درمان مناسب انجام شود، پیش آگهی آن عالی است و می تواند از پیشرفت علائم جلوگیری کند.

مرحله دوم

در صورتی که برای درمان اقدام نشده باشد، به تدریج اعصاب و ماهیچه ها آسیب می بینند و عملکرد مری و اسفنکتر تحتانی با شکست روبرو می شود.

مرحله سوم

در این مرحله آشالازی شدید می شود و بجز اختلال در عملکرد اسفنکتر تحتانی، اسپاسم های (انقباضات) فشار قوی ایجاد می شود که احتمالاً به منظور جبران انسداد ناشی از تنگی اسفنکتر انجام می شود.

آسیب شناسی

در اوایل بیماری پزشک متخصص در ماهیچه تحتانی مری و بویژه در اطراف اعصاب متوجه التهاب می شود.

به تدریج اعصاب مری مخصوصا آنهایی که در شل شدن اسفنکتر تحتانی نقش دارند، شروع به تحلیل رفتن کرده، نهایتا از بین می روند.  

متعاقبا سلولهای ماهیچه تحلیل رفتن را آغاز می کنند و احتمالاً به همین دلایل اسفنکتر تحتانی و عضلات بخش پایینی از انجام عملکرد طبیعی خود ناتوان می شوند. به مرور، مری کشیده و بزرگ و گشاد می شود.

میزان شیوع

میزان بروز آشالازی تقریباً 1 در 100000 نفر در سال است. شیوع آن در بیماران دچار آسیب نخاعی، مبتلایان به بیماریهای خود ایمنی، و گاهی در بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی بیشتر است.

میزان بروز آن در کودکان پایین تر، و کمتر از 5 درصد کل مبتلایان گزارش شده است.

شیوع آشالازی در مردان و زنان یکسان است و معمولاً در بالغین 25 تا 60 سال دیده می شود. جنسیت، نژاد یا گروه قومی در بروز این وضعیت تاثیری ندارد و بجز در موارد نادر، در خانواده ها منتقل نمی شود.

 

بلع دشوار جامدات و مایعات
در آشالازی بلع جامدات و مایعات دشوار می شود.

علت آشالازی

علت دقیق آشالازی همچنان ناشناخته است. اما پژوهشگران در این مورد فرضیه هایی مطرح می کنند که خلاصه آنها به شرح زیر است:

  • گروهی بر این عقیده اند که آشالازی نوعی بیماری خود ایمنی است و شروع کننده آن ویروسی است که پاسخ سیستم ایمنی را بر می‌انگیزاند.  سپس سلولهای سیستم ایمنی به سلولهای عصبی مرتبط با عضلات دیواره مری حمله می کنند و باعث اختلال در عملکرد آن می شوند.
  • گروهی نیز معتقدند که به دلایل ناشناخته، سلولهای عصبی کنترل کننده عملکرد ماهیچه های دیواره مری به آرامی شروع به تحلیل رفتن می کنند. این باعث انقباض بیش از حد  LES  و ناتوانی در شل شدن آن می شود و عبور غذا و مایعات به معده را دشوار می کند.
  • گروهی نیز به عامل وراثت اشاره می کنند و بر این باورند که شکل نادری از آشالازی ممکن است ارثی باشد.

علائم آشالازی

علائم آشالازی به کندی پیشرفت می کنند و ممکن است چند ماه یا چند سال ادامه داشته باشد.

این علائم به تدریج بدتر می شوند و می توانند شامل موارد زیر باشند:

  • مشکل در بلعیدن غذا یا دیسفاژی (Dysphagia) و احساس گیر کردن غذا در گلو که شایع ترین علامت اولیه بیماری است
  • احساس درد و ناراحتی بعد از صرف غذا
  • برگشت مجدد غذای هضم نشده، استفراغ
  • احساس متناوب درد در قفسه سینه که گاهی شدید است
  • احساس سوزش سردل
  • ذات الریه ناشی از آسپیره شدن غذا به ریه ها
  • سرفه های شبانه
  • کاهش وزن و سایر علائم سوء تغذیه، به دلیل عدم ورود مواد غذایی به معده (علامت دیررس)
  • سکسکه، و آروغ (علائم کمتر رایج)

تشخیص آشالازی

تاریخچه بیماری و معاینه

در این مورد، معاینه بالینی کمکی نمی کند. اما پزشک با پرسیدن سابقه بیمار و گزارش مواردی از قبیل دیسفاژی (مخصوصا اگر به مرور بدتر شود)، برگشت غذا، سوزش سر دل، درد قفسه سینه، و کاهش وزن، می تواند به آشالازی مشکوک شود.

از آنجا که علائم آشالازی مشابه بعضی دیگر از بیماریهای گوارشی است، وی به احتمال زیاد از روشهای تشخیصی زیر کمک می گیرد:

تصویر رادیولوژی آشالازی
تصویر رادیولوژی آشالازی

مطالعات تصویربرداری

معمولا تصویربرداری به روش بلع باریم یا ازوفاگرام انجام می شود که پس از بلعیدن باریم توسط بیمار صورت می گیرد.

در تصویر تهیه شده مری به صورت گشاد شده، و دارای انتهای پایینی باریک که بیانگر تنگی LES است، دیده می شود.

گاهی این تصویر به منقار پرنده تشبیه می شود.

بلع باریم نمایانگر ظاهر منقار پرنده در قسمت پایین مری ، اتساع مری و ایستایی باریم در مری است

آندوسکوپی فوقانی

آندوسکوپ یک لوله باریک مجهز به دوربین است که پزشک آن را از طریق دهان از مری عبور می دهد تا به کمک تصاویری که دریافت می کند و روی صفحه نمایش داده می شود، بتواند به درستی آشالازی را تشخیص دهد.

هنگام آندوسکوپی می توان از بافت نمونه برداری کرد و روش خوبی برای رد کردن سایر علتهای دیسفاژی و بدخیمی است.

مانومتری

به کمک مانومتری می توان عملکرد عضلات دیواره مری مانند انقباضات (زمان، قدرت) و هماهنگی آنها را در هنگام بلع، میزان ریلکس (شل) شدن اسفنکتر تحتانی، فشار بالای اسفنکتر در حال استراحت، و عدم وجود حرکات دودی در مری را سنجید.

مانومتری “استاندارد طلایی” تشخیص آشالازی است. به کمک مانومتری می توان مراحل اول آشالازی را تشخیص داد و این مزیت آن است.

نمونه ای از مانومتری مری در بیمار مبتلا به آشالازی که عدم وجود امواج دودی (پریستالسیس) پیشران در بدنه مری، افزایش فشار اسفنکتر تحتانی مری (LES) در حالت استراحت، و شل نشدن  LES پس از بلع را نشان می دهد

 نظارت بر pH

نظارت طولانی مدت بر PH مری به دلایل زیر انجام می شود:

  • رد کردن مشکل رفلاکس معده (GERD)
  • اطمینان از اینکه پس از درمان، رفلاکس غیرطبیعی ایجاد نشده است

درمان آشالازی

هدف اصلی از درمان آشالازی باز کردن اسفنکتر تحتانی مری جهت عبور غذا و مایعات، و از بین بردن مقاومت ناشی از  فشار بالای اسفنکتر است.

درمان شامل روشهای جراحی و غیر جراحی است و انتخاب روش درمان بر اساس سن بیمار، وضعیت سلامتی، و شدت بیماری او صورت می گیرد.

درمان غیر جراحی آشالازی

گزینه های درمان غیر جراحی عبارتند از:

بالون زدن
بالون زدن یک درمان اشالازی است

اتساع بالن

در روش اتساع بالن یا اتساع پنوماتیک (Pneumatic dilation) که با تجویز آرام بخش انجام می شود، بادکنک کوچکی توسط آندوسکوپ به درون اسفنکتر مری وارد شده، باد می گردد تا دهانه را گشاد کند.

ممکن است لازم باشد این عمل چند بار تکرار شود.

معمولا بیمارانی که با این روش درمان می شوند، طی 5 سال نیاز به تکرار پیدا آن می کنند.

اما با هر اتساع اضافی شانس موفقیت کمتر می شود. عارضه اصلی اتساع، پارگی مری یا اسفنکتر است که در نیمی از موارد با جراحی اصلاح خواهد شد.

تزریق بوتاکس

بوتاکس (سم بوتولینوم نوع A) شل کننده عضلانی است و می تواند ماهیچه های دچار اسپاسم را ریلکس کند.

بوتاکس توسط یک سوزن آندوسکوپی به اسفنکتر LES تزریق می شود.

نتیجه این تزریق تا شش ماه دوام دارد و معمولا نیاز به تکرار دارد. اما در صورت لزوم، انجام عمل جراحی پس از تزریق مکرر بوتاکس دشوارتر می شود و به این دلیل، آن را به افرادی توصیه می کنند که کاندیدای خوبی برای اتساع بالن یا جراحی نیستند.

دارو

پزشک می تواند داروهای شل کننده عضلانی مانند نیتروگلیسیرین یا نیفدیپین (مسدود کننده کانال کلسیم) را برای مصرف قبل از غذا پیشنهاد کند.

از آنجا که اثر درمانی این داروها محدود و عوارض جانبی آنها زیاد است، در صورتی تجویز می شوند که بیمار کاندیدای مناسبی برای اتساع بالن یا جراحی نباشد و تزریق بوتاکس هم کمکی به او نکرده باشد.

درمان جراحی آشالازی

درمان جراحی این بیماری باید بصورت لاپاراسکوپی و توسط فلوشیپ فوق تخصصی لاپاراسکوپی پیشرفته و جراحی چاقی صورت بگیرد

دکتر فربد امامی یگانه

گزینه های جراحی آشالازی عبارتند از:

ازوفاگومیوتومی (Esophagomyotomy)

در جراحی ازوفاگومیوتومی اسفنکتر برش داده می شود.

جراحی با استفاده از برش شکمی یا از طریق لاپاراسکوپی، که با ایجاد سوراخهای ریز در شکم همراه است، انجام می شود.

این جراحی از اتساع بالن موفقیت آمیزتر است، چون فشار اسفنکتر تحتانی را بیشتر و مطمئن تر کم می کند.

مهمترین عارضه جانبی آن رفلاکس اسید و دیسفاژی مکرر در طولانی مدت است.

میوتومی مری به دو شکل برش سنتی (راست) و لاپاراسکوپی (چپ) انجام می شود

 میوتومی هلر (Heller myotomy)

نوعی ازوفاگومیوتومی است و جراح در آن عضله انتهایی اسفنکتر مری را می برد تا ورود غذا به معده را تسهیل کند.

میوتومی هلر به روش لاپاروسکوپی نیز انجام می شود (laparoscopic Heller myotomy) که کم تهاجمی تر است.

گاهی بیمارانی که تحت این عمل قرار می گیرند، دچار رفلاکس معده (GERD) می شوند.

جهت پیشگیری از این مشکل، همزمان با میوتومی هلر جراحی دیگری به نام  فوندوپلیکیشن (fundoplication)  انجام می شود که در آن، جراح در قسمت بالای معده یک دریچه ضد رفلاکس ایجاد می کند تا از برگشت اسید جلوگیری شود.

این عمل معمولاً به روش لاپاراسکوپی صورت می گیرد.

درمان لاپاراسکوپی حتما باید توسط فلوشیپ فوق تخصصی جراحی لاپاراسکوپی پیشرفته انجام گیرد.

روش میوتومی هلر، 5 سانتی متر از مری برش خورده و امتداد آن به طول 1.5 سانتی متر بر روی دیواره معده گسترش یافته است

میوتومی آندوسکوپی دهانی (POEM)  

این روش جایگزین جدیدتر و کم تهاجمی تر میوتومی لاپاراسکوپی هلر محسوب می شود و در آن، عضلات کنار مری، اسفنکتر مری، و بخش بالایی معده بریده می شود.

بریدگی ماهیچه ها را شل می کند و امکان عملکرد طبیعی مری را برای آن فراهم می کند.

عمل  POEM هم می تواند با عمل فوندوپلیکیشن ترکیب شود تا از رفلاکس اسید در آینده پیشگیری شود.

جراحی مری (Esophagectomy)

این جراحی شامل برداشتن مری است که به عنوان آخرین راه برای درمان آشالازی در نظر گرفته می شود.

عوارض درمان های آشالازی 

عوارض درمانهای آشالازی عبارتند از:

  • ایجاد سوراخ در مری
  • عدم موفقیت درمان و بازگشت علائم
  • بازگشت اسید به مری
  • نفخ.

زندگی با آشالازی

آشالازی درمان قطعی ندارد و انتظارات بیمار در مورد روشهای درمانی باید واقع بینانه باشد.

بیماران با ایجاد تغییراتی در شیوه زندگی خود می توانند راحت تر با بیماری خود کنار بیایند:

  • تقسیم غذا به قطعات کوچک و در حالت عمودی غذا خوردن
  • اجتناب از دراز کشیدن روی سطح یکنواخت برای جلوگیری از ایجاد آسپیره شدن غذا به درون ریه ها (سر باید بالاتر قرار بگیرد)
  • خودداری از خوردن غذاهای جامد هنگام خواب
  • استفاده از غذاهای مایع و نوشیدن آب با غذا
  • تکمیل رژیم غذایی با یک رژیم مایع کامل جهت جلوگیری از سوء تغذیه

جمع بندی:

آشالازی یک بیماری قسمت پایین است که در آن مری اتساع یافته و دریچه تحتانی آن شل نمی شود.

درمان این بیماری بصورت لاپاراسکوپی و توسط فلوشیپ فوق تخصصی لاپاراسکوپی پیشرفته انجام می شود.

چنانچه سوالی دارید در فرم پایین این متن بنویسید تا آقای دکتر فربد امامی یگانه پاسخگوی شما عزیزان باشند.

همچنین توصیه می کنیم این مطالب را نیز مطالعه بفرمایید:

منابع:

  1. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17534-achalasia
  2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/achalasia/diagnosis-treatment/drc-20352851
  3. https://www.healthline.com/health/achalasia
  4. https://www.medicinenet.com/achalasia/article.htm#what_are_the_signs_and_symptoms_of_achalasia
  5. https://reference.medscape.com/article/169974-overview

دیدگاه خود را بنویسید

Call Now Buttonهمین حالا مشاوره بگیرید